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Répondre à l’urgence sanitaire, sociale et environnementale : les solutions des écologistes du Sénat

Dans le cadre du débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2014, le groupe écologiste du Sénat a déposé une cinquantaine d’amendements afin de porter une autre vision des politiques sociales et de santé, fondée sur la prévention, l’accès aux soins pour toutes et tous, la défense de l’hôpital public et la justice sociale. Pour Aline Archimbaud, secrétaire de la commission des affaires sociales et cheffe de file sur ce texte : « La prévention est pour beaucoup un slogan. C’est toujours « pour l’année prochaine ». Retarder la prévention, c’est occasionner un coût sanitaire sur le plan humain et un coût en dépense d’assurance maladie immense. Il est urgent d’engager la conversion écologique des politiques de santé. »

Santé environnementale. Avant le rejet du texte final, le Sénat avait adopté l’an dernier des amendements sur l’huile de palme et l’aspartame. Les écologistes ont donc déposé à nouveau ces amendements, de même que celui sur le diesel. L’objectif de ces amendements consiste à proposer un système de taxation de substances particulièrement dangereuses, de grande consommation, permettant d’inciter à la consommation de produits plus sains, fournissant des ressources supplémentaires pour la prévention et ayant des effets positifs de long terme sur les dépenses d’assurance maladie pour la sécurité sociale sur le long terme. C’est un moyen efficace de lutter contre le déficit de la sécurité sociale en s’attaquant aux causes et non aux conséquences de cette dette.

Conversion écologique des déplacements. Les écologistes ont déposé des amendements sur le vélo permettant la prise en charge par l’employeur d’un abonnement aux transports en commun couplé à un abonnement vélo en libre service, ainsi qu’une réduction des cotisations sociales pour les employeurs mettant en oeuvre une indemnité kilométrique vélo. Sur le covoiturage, un amendement prévoit la prise en charge des frais de transports partagés par l’employeur au même titre que les frais de transports en commun.

Clauses de désignation. Porté par Jean Desessard, membre de la commission des affaires sociales, chef de file sur l’Accord National Interprofessionnel, un amendement propose la suppression de l’article introduit à l’Assemblée par le gouvernement réintroduisant le principe des clauses de désignation des contrats de complémentaire santé, déjà examiné lors du projet de loi de transposition de l’ANI.

Retraites. Les écologistes ont déposé une série d’amendement pour promouvoir un système de cotisations progressives pour les retraites agricoles afin d’éviter les phénomènes de sur ou sous-cotisation et apporter plus de justice pour la retraite des agriculteurs. Les écologistes ont également déposé un amendement pour encadrer les « retraites chapeaux » en renforçant la contribution de l’employeur pour que les retraites des plus aisées contribuent davantage à la solidarité nationale.

CSG progressive. La CSG est aujourd’hui un impôt injuste car intégralement proportionnel. S’appuyant sur une initiative commune de 60 députés socialistes et des écologistes de l’Assemblée nationale, le groupe écologiste du Sénat reprend un amendement visant à instaurer une CSG progressive. Cette mesure, dont l’impact est neutre sur les finances publiques, vise simplement à préserver le pouvoir d’achat des plus modestes et à redonner à l’impôt l’une de ses vocations premières : la lutte contre les inégalités sociales.

Famille. La réforme de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) telle que présentée par le gouvernement est très défavorable aux familles de classe moyenne qui verraient leur allocation de base divisée par deux. Les écologistes proposent de supprimer cet article.

Défense de l’hôpital public. Les écologistes ont déposé plusieurs amendements visant à aller jusqu’au bout de l’abrogation de la convergence tarifaire entre le public et le privé. Ils ont également prévu l’encadrement de l’activité libérale exercée au sein des établissements publics de santé.

Médicaments. Afin de lutter contre les médicaments mis sur le marché dans le seul but de faire du profit mais sans plus-value thérapeutique, les écologistes ont déposé un amendement proposant d’en supprimer le remboursement, ce qui permettra de protéger les médicaments dits « génériques ».

Amiante. Afin d’apporter des réponses concrètes au scandale sanitaire que représenté l’amiante, les écologistes ont déposé des amendements visant à rétablir la contribution à la charge des entreprises au financement des fonds de l’amiante et ont demandé un rapport sur l’amélioration des conditions de traitement des dossiers des victimes de l’amiante pour l’accès au fonds de cessation anticipée d’activité pour les victimes directes comme les ayant-droits.

Accès aux soins. Dans son rapport remis au Premier Ministre en septembre, Aline Archimbaud formulait quelque 40 propositions pour lutter contre le non-recours aux soins pour les personnes en situation de précarité. Afin de traduire ces propositions dans les faits, les écologistes ont déposé un grand nombre d’amendements. Ils prévoient une réforme en profondeur des procédures administratives complexes qui font qu’aujourd’hui des milliers de personnes n’ont pas recours à leurs droits pour se soigner. Ces amendements proposent également la généralisation du tiers-payant intégral, la possibilité d’un parcours de soins avec tiers-payant et sans dépassement d’honoraires ou encore le soutien aux actions d’innovation sociale.

Au Sénat, Interventions au Sénat

Projet de loi de financement de la sécurité sociale 2014

Intervention prononcée lors de la discussion générale sur le texte le 12 novembre 2013.

Monsieur le Président, Madame la Ministre, Madame la Présidente de la commission des affaires sociales, Monsieur le rapporteur, Mes chers collègues,

Si la France a pu, mieux que d’autres pays, encaisser le choc terrible causé par la faillite de la finance en 2009, c’est précisément grâce à ses amortisseurs sociaux qui ont permis, en jouant leur rôle contra-cyclique, de stabiliser la situation et d’offrir une relative protection à la crise.

Il faut l’avoir en tête au moment où nous examinons ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.

Il faut également avoir conscience que ce sont les mêmes personnes qui sont les plus exposées à tous les risques – chômage, maladie, accidents du travail – et que ce sont encore ces mêmes personnes qui, lorsque ces risques se réalisent, sont les moins bien armées pour y faire face.

Cela étant dit, le texte qu’il nous est aujourd’hui donné d’examiner comporte beaucoup d’articles que nous soutiendrons. Offre de soins de premier recours, promotion des génériques, recours à l’expérimentation pour tester de nouvelles méthodes, élargissement de l’expérience concernant les nouveaux modes de rémunération : nous partageons beaucoup de vos objectifs Madame la Ministre. Mais nous pensons qu’il est possible d’aller plus loin, dès ce PLFSS.

Nous attendons bien sûr toutes et tous la loi de réforme du système de santé prévue pour 2014, suivant les objectifs de la stratégie nationale de santé exposés en septembre. Mais pourquoi, en attendant, ne pas mettre en œuvre dès à présent des mesures urgentes, attendues par beaucoup, et qui sont à notre portée ?

Les écologistes ont en conséquence déposé une cinquantaine d’amendements, qui répondent à plusieurs de ces urgences et qui, encore une fois, sont, dès maintenant, à notre portée, et peuvent enclencher une dynamique très positive.

Dans un rapport remis en septembre au Premier ministre en votre présence Madame la Ministre, et en la présence de Madame la Ministre déléguée aux personnes handicapées et à la lutte contre l’exclusion, j’ai fait 40 propositions pour un choc de solidarité en matière d’accès aux droits sociaux (AME, CMU-C et Aide à la complémentaire santé), d’accès aux soins et d’accès à la santé.

Ces mesures sont à votre disposition. Elles sont « libres de droits » comme on dit chez nous.  Mais elles n’ont pas vocation a demeurer les conclusions d’un n-ième rapport, sagement remisé dans un tiroir.

Madame la Ministre, mes chers collègues, vous pouvez compter sur ma ténacité pour travailler sans relâche à leur mise en œuvre, que ce soit dans le cadre de ce PLFSS, de la prochaine stratégie nationale de santé, de la mise en œuvre du plan pluriannuel de lutte contre la pauvreté ou encore par mesure réglementaire ou directement par décision interne de la Caisse nationale d’assurance maladie.

La mise en œuvre de certaines de ces 40 propositions est déjà engagée, notamment par la CNAM qui cherche à simplifier les démarches de ses usagers.

La réflexion continue sur d’autres propositions, par exemple sur la question des indemnités journalières des travailleurs précaires, sur laquelle mon attention avait été attirée par une motion émanant de six présidents de caisses primaires d’assurance maladie du Nord.

D’un côté, en effet, la réglementation, ancienne, demande aux salariés souhaitant bénéficier d’indemnités journalières en cas d’arrêt de travail ou de congé maternité, de justifier de 200 heures de travail au cours des trois mois civils ou des 90 jours précédant l’arrêt, avec un aménagement en cas d’activité à caractère saisonnier ou discontinu.

De l’autre, un marché du travail frappé par la montée de la précarité et caractérisé par la multiplication des situations de travail à temps très partiel contraint, de CDD très court, de cumul d’emplois, d’alternances entre période de chômage et périodes de travail et autres ruptures, ce qui conduit à une augmentation des situations de rejet des demandes d’indemnités journalières, situations qui restent très minoritaires en proportion mais qui constituent chacune un déni de droits (car ces personnes ont cotisé!) et un facteur d’aggravation brutale, parfois dramatique, de la situation des personnes concernées.

Il est urgent que cette règle soit réformée pour tenir compte de la précarisation croissante du marché du travail. Nos collègues de l’Assemblée nationale ont adopté en première lecture un amendement portant demande de rapport sur ce sujet. Ce n’est qu’un début mais un signal déjà très favorable pour les personnes concernées et les associations qui luttent à leur côté.

Plusieurs des propositions faites par ce rapport portaient par ailleurs sur la question de la simplification de l’accès aux droits. A la fois pour les bénéficiaires des aides sociales qui attendent souvent de longs mois l’ouverture des droits, mais aussi pour ceux, travailleurs sociaux ou personnels des caisses primaires d’assurance maladie, qui les instruisent, inutilement surchargés par le contrôle de dossiers fastidieux et complexes.

Pourquoi les bénéficiaires de l’ASPA (allocation solidarité personnes âgées), qui remplissent par définition tous les critères d’accès à l’aide à la complémentaire santé (ACS), doivent-ils remplir un deuxième dossier complexe et renouveler cette démarche tous les ans ? Comment s’étonner ensuite que plus de 70% des personnes qui pourraient bénéficier de l’ACS n’y aient pas recours?

Pour y remédier le groupe écologiste à l’Assemblée nationale et le rapporteur de la branche santé y ont fait adopter un amendement qui, comme je le préconise, prévoit que les bénéficiaires de l’ASPA qui auraient fait une première fois le dossier ACS et auraient obtenu l’aide, la conservent tant qu’ils restent bénéficiaires de l’ASPA.

C’est une mesure qui simplifiera la vie de tout le monde, mais il est possible et nécessaire d’aller plus loin, en instaurant une automaticité RÉELLE entre ACS et ASPA, et même entre ACS et AAH ou, selon le même principe et pour les mêmes raisons, entre RSA socle et CMU-C, sans qu’il ne soit besoin de remplir un nouveau dossier, ce qui est chronophage et constitutif par définition d’une trappe à non recours, et qui a à terme des conséquences sur le recours aux soins et sur l’état de santé général de santé de notre population et donc aussi sur nos finances publiques, du fait de la nécessité à terme d’engager des soins plus lourds. C’est le sens de trois des amendements déposés par mon groupe au Sénat.

Poussons la simplification administrative plus loin, et plutôt que de demander aux candidats à la CMU-C ou à l’ACS de justifier de TOUTES leurs ressources sur 12 mois glissants, ce qui peut demander jusqu’à 100 pièces dans un dossier pour une personne qui cumule les temps partiels et les employeurs, utilisons le revenu fiscal de référence, en prévoyant bien sûr un mécanisme de prise en considération de l’effet retard que cela pourrait engendrer en contrepartie. C’est le sens d’un autre amendement déposé.

Tout récemment, le secrétariat général pour la modernisation de l’action publique (SGMAP) a publié une étude évaluant les gisements d’économies dits « moins de maladie ». Selon cette étude, très sérieuse, il apparaît qu’en diminuant le taux de renoncements aux soins, l’État augmente certes les dépenses en terme de consultations médicales par exemple, mais diminue également fortement les coûts liés aux hospitalisations d’urgence et aux traitements lourds de certaines pathologies, qui nous coûtent des sommes colossales.

Dans un scénario prudent, et toujours selon cette étude, le recours à la CMU-C permet de générer une économie de 1000 euros par ans et par foyers et le recours à l’ACS une économie de 300 euros par an et par foyer.

Ce n’est qu’un exemple, mais qui pose une question qui concerne l’ensemble de nos concitoyens et pas seulement les plus modestes : celui de l’accès réel à la prévention dans toute la société, et le fait qu’elle serait à long terme une source très importante de réduction des dépenses.

Je viens de l’évoquer, l’ACS souffre cependant d’un déficit de notoriété et d’un non recours avoisinant les 70%, doublé d’un manque d’attractivité : outre le reste à charge qu’elle laisse subsister, le risque est élevé de devoir se contenter d’un contrat très souvent doté de garanties insuffisantes, se traduisant par un reste à charge sur les prestations elles-mêmes. Nos concitoyens se perdent dans le maquis d’offres souvent opaques et très décevantes lorsqu’ils doivent y avoir recours.

Pour toutes ces raisons, le gouvernement a souhaité réfléchir à un encadrement plus strict des contrats d’assurance complémentaire de santé individuels auxquels les bénéficiaires de l’ACS pourraient souscrire. C’est l’objet de l’article 45, que je salue par son courage et ses objectifs mais que je ne peux m’empêcher de trouver inquiétant à certains égards, car il risque de favoriser l’émergence d’un oligopole régulé sur le marché de la complémentaire santé, offre peu de visibilité aux parlementaires sur la qualité du panier de soin qui sera finalement retenu et enfin risque de créer un nouveau parcours du combattant pour les bénéficiaires qui, peu informés de la date de renouvellement tacite de leur contrat de complémentaire santé, perdraient le bénéfice de l’aide.

Mes collègues écologistes et moi-même avons donc déposé plusieurs amendements pour y remédier.

Je serai plus rapide sur les autres mesures issues de mon rapport que notre groupe a déposées sous forme d’amendements. Ils concernent le relèvement du seuil de la CMU-C au niveau de l’AAH (allocation adulte handicapé) et de l’ASPA, la généralisation tiers payant intégral pour la médecine de ville à l’exclusion des dépassements d’honoraires ou encore la fusion de l’AME et de la CMU.

Il s’agira également de la mise en place d’une commission départementale d’accès aux soins, du financement de la santé communautaire pour une prévention mieux ciblée ou encore du soutien des actions d’innovations sociales en matière d’accès à la santé des plus précaires, et enfin de la lutte contre les refus de soins et contre les dépassements d’honoraires, avec notamment la mise en place d’un parcours de soins avec tiers payant et sans dépassement d’honoraire à la demande du médecin traitant.

Ensuite et en dehors du rapport que j’ai remis au Premier ministre, notre groupe a déposé plusieurs amendements qui vont dans le sens de la défense de l’hôpital public, tels que l’abrogation de la convergence tarifaire public privé, l’éligibilité des établissements et services sociaux et médico-sociaux aux financements par les Missions d’Intérêt Général ou encore l’encadrement de l’activité libérale exercée au sein des établissements publics de santé.

Par ailleurs, concernant l’industrie du médicament, nous demanderons le déremboursement des médicaments sans plus-value thérapeutique, ces « mee too » qui n’apportent rien en terme de progrès médical, coûtent cher à la sécurité sociale, et sont un moyen pour certains laboratoires pharmaceutiques de contourner scandaleusement la législation sur les médicaments génériques.

En ce qui concerne la branche « accidents du travail – maladies professionnelles »,  je trouve par ailleurs inacceptable le désengagement de l’État du FIVA (Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante) et je défendrai deux amendements, l’un tendant à rétablir la contribution à la charge des entreprises au financement des fonds de l’amiante et le second demandant un rapport sur l’amélioration des conditions de traitement des dossiers des victimes.

Concernant la branche famille, mon collègue Jean Desessard a prévu de défendre un amendement visant à supprimer l’article 56 de ce texte, qui prévoit d’ajouter un nouveau seuil pour déterminer le niveau de prestation de la PAJE (prestation d’accueil du jeune enfant) et a été présentée comme un dispositif en faveur des revenus les plus modestes.

En réalité, cet article, le 56e, n’est qu’un levier financier ayant pour objectif les économies sur la branche famille. Les ménages les plus modestes ne seront pas touchés par cette mesure, ni positivement ni négativement, mais ce seront bien les classes moyennes qui vont subir tout le poids de ce dispositif.

Enfin, nous défendrons un certain nombre d’amendements portant sur les recettes de ce PLFSS, et qui visent entre autres : à rendre plus juste le système de cotisations pour les retraites agricoles, à supprimer les clauses de désignation, à rendre la CSG progressive,à prendre en charge les frais de co-voiturage par l’employeur au même titre que les frais de transports en commun ou encore à taxer les nouvelles immatriculations diesel.

Certains amendements vous rappelleront des souvenirs, chers collègues, comme celui qui vise à augmenter la taxation des retraites chapeaux, que la majorité sénatoriale avait adopté en décembre 2011 ou encore 4 amendements adoptés dans cet hémicycle l’année passée, visant respectivement : à permettre le cumul de la prise en charge par l’employeur d’un abonnement transports en commun et d’un abonnement vélo en libre service, à réduire les cotisations sociales pour les employeurs mettant en œuvre une indemnité kilométrique vélo, à taxer l’aspartame et enfin à taxer l’huile de palme, avec une nouveauté puisque nous prévoyons cette année une exonération possible pour les cultures qui seraient certifiées durables.

Certains autres pourraient être adoptés cette année, et je pense notamment à notre amendement qui prévoit la taxation du mercure dentaire, qui est l’élément non radioactif le plus toxique, et dont la Convention de Minamata signée ce mois d’octobre est venu proclamer la haute dangerosité.

Pour guider nos débat, je vous donnerai un chiffre : celui de l’espérance de vie en bonne santé en France, qui est passée entre 2008 et 2010 de 62,7 à 61,9 années pour les hommes et de 64,6 à 63,5 années pour les femmes.

Si une stagnation aurait pu se comprendre, ce recul est un signal qui témoigne d’une société qui non seulement est malade mais ne se pose pas les bonnes questions.

Or gouverner c’est prévoir. Et c’est avant tout prévenir.

Comme l’énergie la moins chère est celle que l’on ne consomme pas, la maladie la moins coûteuse est celle que l’on ne contracte pas et la précarité la moins onéreuse est celle que dans laquelle on ne tombe pas. J’espère que c’est cette réflexion qui guidera nos votes.

Le néo-libéralisme a laissé se développer un mal général dont le remède coûte naturellement de plus en plus cher et plutôt que de chercher à limiter le prix du remède, intéressons-nous enfin aux causes de ce mal !

En conclusion, les écologistes souhaitent bien sûr que des solutions soient mises en œuvre pour réduire les déficits des comptes sociaux. Oui, il faut réduire ces déficits qui pèsent et sont dangereux pour l’avenir. Mais la question est comment ? Par quels moyens ?

D’abord en cessant de poser cette question seulement en termes comptables, seulement en envisageant le court terme. Cela peut donner l’apparence de l’objectivité et l’illusion de la compétence gestionnaire. Mais la vraie solution pour durablement diminuer la dette, implique de commencer une réforme profonde du système de santé lui-même.

Dès ce PLFSS, cela signifie quelques priorités :

1. Investir réellement dans la prévention, pour toute la société

2. Réduire les coûts exorbitants des excès de certaines firmes pharmaceutique et du système qui les finance

3. Combattre les dépassements d’honoraires excessifs

4. Essaimer les pratiques innovantes qui font leur preuves sur le terrain

5. Et faire reculer le non recours aux droits sociaux (CMU-C, ACS et AME) pour lutter contre les grandes inégalités d’accès aux soins et à la santé, mais plus généralement contre les renoncements aux soins, qui nous coûtent très cher. Ceci concerne la majorité de nos concitoyens, bien au-delà des plus précaires.